Diabetes na prática clínica 3

Sensibilizadores de Insulina

Sensibilizadores de insulina são agentes que diminuem a resistência insulínica e que melhoram a ação da insulina no metabolismo dos carboidratos. A ação da insulina é complexa e várias passagens na sinalização do receptor podem ser alvos para melhorar a sua ação. Assim, vários medicamentos têm algum grau de ação sensibilizadora da insulina, mas atualmente consideram-se  apenas a metformina e as tiazolidinedionas como agentes sensibilizadores típicos.

Metformina é uma biguanida que já vêm sendo utilizada no tratamento do diabetes tipo 2 há mais de 50 anos, com inúmeros estudos já publicados. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda não está totalmente esclarecido. Sabemos que a metformina melhora a captação muscular de glicose estimulada pela insulina, assim como em outros tecidos periféricos. Porém, como a metformina também pode diminuir o apetite, e usualmente seus usuários diminuem o peso, os estudos não valorizaram esse possível fator complicador.

Do ponto de vista clínico a metformina é bastante eficaz no controle da glicemia e da hemoglobina glicada em pacientes com diabetes tipo 2. A redução da glicemia deve-se principalmente às suas ações hepáticas e musculares. No hepatócito, provoca inibição da gliconeogênese e da glicogenólise, e estimulação da glicogênese. Já nos tecidos periféricos insulino-dependentes, principalmente na musculatura esquelética, aumenta a captação de glicose provocando rápida redução da glicemia plasmática. Essa ação é independente do aumento dos níveis plasmáticos de insulina. Além dessa ação no metabolismo glicídico, também interfere no metabolismo lipídico, diminuindo os triglicérides plasmáticos e os ácidos graxos livres em virtude de  inibição da lipólise.

 

 

Apresenta  efeito no endotélio reduzindo discretamente a pressão arterial. Um possível mecanismo pelo qual a metformina exerce sua ação é por meio da ativação da enzima AMPK. Essa enzima quando ativada, exerce efeitos sobre o metabolismo da glicose e dos lipídios, sobre expressão gênica e sobre síntese protéica. A AMPK atua em diversos órgãos, incluindo fígado, músculo esquelético, coração, tecido adiposo e pâncreas. Sabe-se que ela é ativada principalmente pela redução no conteúdo energético celular e seu maior efeito é desligar vias metabólicas que consomem ATP e estimular vias metabólicas que produzem ATP. Esses efeitos ocorrem porque a AMPK atua sobre a expressão gênica e fosforila diretamente enzimas regulatórias. A metformina é absorvida no intestino delgado, tem uma meia vida de 2 a 5 horas e é excretada sem metabolização por via renal.

Sua indicação principal é em monoterapia ou em tratamento combinado para o diabetes tipo 2. A dose utilizada em clínica é de até 2550 mg/dia, embora aparentemente doses maiores que 2 g/dia não tenham efeito adicional. Os efeitos adversos mais comuns são diarréia, náuseas, vômitos e distenção abdominal. O início de tratamento com dose baixa seguido de aumento progressivo da dose (500 mg/dia a cada 1 a 2 semanas) além da ingestão após as refeições reduz consideravelmente esses eventos. Ainda assim, cerca de 5% dos pacientes não conseguem utilizar o medicamento.

A forma de apresentação de ação prolongada (XR) minimiza os eventos adversos gastrintestinais e deve ser utilizada sempre após o jantar em dose única (até 2 g/dia). Eventos hipoglicêmicos são raros pois a metformina não é um medicamento secretagogo de insulina. Um evento colateral raro mas grave é a acidose lática, que está associada a situações clínicas desencadeantes.

Diminui-se o risco desse evento respeitando-se as contra-indicações da metformina, a saber: insuficiências renal (creatinina maior que 1,5 mg/dL para homens e 1,4 mg/dL para mulheres), cardíaca (classe funcional III ou IV), hepática (com aumento dos nívies de enzimas hepáticas maior que o dobro do limite superior) e respiratória (retendo CO2), assim como alcoolismo e  uso simultâneo com contrastes radiológicos. São condições em que podem ocorrer acidose metabólica. Seu uso também deve ser suspenso em cirurgias.

Fonte: Dr. Marcos A. Tambascia. SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes. Mais informações www.diabetes.org.br